Adresa žiadateľ

								Obec Štiavnické Bane
								Štiavnické Bane č. 1
								969 81  Štiavnické Bane

Žiadosť o pridelenie nájomného bytu

Žiadateľ:
Meno a priezvisko: ...............................................rodinný stav: ...................................
Rodné priezvisko: ......................................... telefónne číslo: ......................................
Dátum narodenia: . .. .....................................................................................................
Adresa trvalého pobytu: ................................................................................................
Adresa prechodného pobytu: ........................................................................................
Zamestnávateľ žiadateľa: ..............................................................................................

Menný zoznam všetkých budúcich užívateľov po pridelení bytu:
(osoby, ktorých príjmy sa posudzujú spoločne na účely pridelenia NB)
Meno a priezvisko: 	       Rodné priezvisko:	      Dátum narodenia:	         Príbuzenský pomer k žiadateľovi

1.......................................................................................................................................
2.......................................................................................................................................
3.......................................................................................................................................
4.......................................................................................................................................
5.......................................................................................................................................
6.......................................................................................................................................
(ak nepostačuje, doplňte menný zoznam na osobitnom priloženom papieri!)

Žiadam o pridelenie: (podčiarknite požadovaný druh bytu)
•	1 – izbového bytu
•	2 – izbového bytu
•	3 – izbového bytu

Dôvod žiadosti o pridelenie bytu:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Čestné vyhlásenie

Čestne vyhlasujem, že údaje v žiadosti som vyplnil/a pravdivo a že žiadateľ, manžel(-ka), druh (družka) a osoby, ktorých príjmy sa posudzujú spoločne nie je vlastníkom ani podielovým spoluvlastníkom s výškou podielu presahujúcou ½ rodinného domu alebo bytu.

Zároveň vyhlasujem, že v súlade s § 11 ods. 4 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov, poskytujem všetky osobné údaje uvedené v žiadosti o pridelenie nájomného bytu v obci Štiavnické Bane, dobrovoľne a súhlasím s ich spracovaním. Súhlas poskytujem na dobu neurčitú a nemôžem ho odvolať.

Som si vedomý/á všetkých právnych následkov, ktoré by nastali z dôvodu nepravdivosti tohto môjho čestného vyhlásenia. 

............................................	...................................................	.................................................
Dátum vyplnenia		Meno a priezvisko			Podpis žiadateľa

............................................	...................................................	.................................................
Dátum vyplnenia		Meno a priezvisko			Podpis manžela/ky
									/resp. druha, družky/

	

K žiadosti je potrebné doložiť doklady o priemernom čistom príjme v domácnosti za predchádzajúci kalendárny rok. 

Priložené doklady:
-	doklad o výške príjmu všetkých osôb, ktoré budú žiť v spoločnej domácnosti
-	príslušný doklad preukazujúci oprávnenosť žiadateľa (doklad o rozsahu zdravotného postihnutia, ak je členom domácnosti osoba ZŤP; vyhlásenie žiadateľa, že je osamelým rodičom s nezaopatreným dieťaťom; vyhlásenie žiadateľa, že aspoň jeden z členov jeho domácnosti zabezpečuje zdravotnícku starostlivosť, sociálne a všeobecne prospešné spoločenské služby, vzdelávanie, kultúru alebo ochranu obyvateľov a podobne)